"मेरे बेटे को जन्मजात सीएमवी, एक वायरस का पता चला था जो सुनवाई हानि का कारण बन सकता है। इस निदान के हिस्से के रूप में, उन्हें हर कुछ महीनों तक नियमित रूप से सुनवाई परीक्षण की आवश्यकता होगी जब तक कि वह 10 साल का नहीं हो जाता। मैं आपके पास पहुंच गया क्योंकि मैं जानना चाहता था कि मेरे बेटे के सुनवाई परीक्षण हमारे बीमा द्वारा कवर क्यों नहीं किए गए थे और हमें इसके लिए भुगतान करने की आवश्यकता क्यों थी।"
– मिनेसोटा से 29 वर्षीय अन्ना ड्यूशर, अपने शिशु बेटे, बेकहम के बारे में लिखते हुए
यह पता लगाने की कोशिश करते हुए कि उनके दावे से इनकार क्यों किया गया था, अन्ना ड्यूशर को बहुत समय और काम किया।
बेबी बेकहम की सुनवाई स्क्रीनिंग निवारक देखभाल थी, जिसे कानून द्वारा कवर किया जाना चाहिए था। हर हियरिंग टेस्ट ने उन्हें लगभग 350 डॉलर की जेब से बाहर कर दिया। उन बिलों और बेकहम के अन्य स्वास्थ्य लागतों के बीच, परिवार ने दो क्रेडिट कार्ड को अधिकतम कर दिया।
"सब कुछ बस तुरंत उस ऋण का भुगतान करने की कोशिश करने के लिए सही हो जाता है," जर्मन ने कहा।
कई बार, वह अपने बेटे की चिकित्सा जरूरतों से अभिभूत महसूस करती थी, काम करने के शीर्ष पर। Deutscher ने कहा कि वह "पता नहीं था कि और क्या करना है" जब उसकी बीमा कंपनी उसके अनुरोधों को नहीं कहती थी कि वह सुनवाई परीक्षणों के लिए भुगतान करती है।
कोई भी अपनी स्वास्थ्य बीमा कंपनी से लड़ने में समय नहीं बिताना चाहता। बहुत से लोगों को लगता है कि उन्हें ऐसा करने के लिए ज्ञान या सहनशक्ति नहीं है। लेकिन अगर, Deutscher की तरह, आपको एक निवारक सेवा के लिए इनकार कर दिया जाता है, तो यह इसके लायक हो सकता है।
हेल्थ केयर हेल्पलाइन आपको स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली बाधाओं को नेविगेट करने में मदद करती है। हमें अपना मुश्किल प्रश्न भेजें और हम इसे पहेली के लिए एक पॉलिसी स्लीथ पर टैप कर सकते हैं। अपनी कहानी साझा करें।
यहाँ कुछ सुझाव दिए गए हैं – एक स्लिंगशॉट और कुछ पत्थर, इसलिए आप एक स्वास्थ्य देखभाल गोलियत का सामना करते समय डेविड हो सकते हैं।
1। अपनी नीति की जाँच करें
उपचार या सेवा को कवर करने की पुष्टि करने के लिए अपने योजना दस्तावेजों को पढ़ें। किसी भी बहिष्करण या सीमाओं पर ध्यान दें। Deutscher के योजना दस्तावेजों का कहना है कि सुनवाई परीक्षण कवर नहीं किए गए हैं। लेकिन यहां तक कि जब एक मांग के बाद लाभ को बाहर रखा जाता है, तो यह लाइन का अंत नहीं हो सकता है।
2। क्या सेवा निवारक है?
कई प्रकार के निवारक देखभाल को सस्ती देखभाल अधिनियम के तहत अतिरिक्त लागत के बिना कवर किया जाना चाहिए। यदि आप एक अनुशंसित निवारक स्क्रीनिंग प्राप्त करते हैं और सस्ती देखभाल अधिनियम बाज़ार के माध्यम से निजी बीमा है, तो सेवा के समय कोई नकल नहीं होना चाहिए और आपको बाद में बिल नहीं मिलना चाहिए। कम संख्या में बीमा योजनाएं हैं "grandfathered" में, जिसका अर्थ है कि आपके पास वही अधिकार और सुरक्षा नहीं हो सकती है जैसा कि ACA प्रदान करता है। सुनिश्चित करने के लिए अपने नियोक्ता के मानव संसाधन लाभ प्रबंधक के साथ जाँच करें।
यहां निवारक सेवाओं की स्वास्थ्य योजनाओं की एक सूची को कवर किया जाना चाहिए और बच्चों और युवा वयस्कों के लिए विशिष्ट सूची है।
एक चिकित्सक ने ड्यूशर्स के बच्चे के लिए नियमित रूप से सुनवाई स्क्रीनिंग की सिफारिश की, जिसे हेल्थकेयर.गॉव सूची इंगित करती है कि इसे निवारक और बीमा द्वारा कवर किया जाना चाहिए। लेकिन जोआन वोल्क, एक बीमा विशेषज्ञ और जॉर्जटाउन विश्वविद्यालय में एक शोध प्रोफेसर, ने कहा कि वास्तविक जीवन अक्सर कानून की आवश्यकता से मेल नहीं खाता है।
"यह वास्तव में प्रदाता पर अपने सर्वोत्तम व्यवहार पर होने के लिए हर किसी के लिए नीचे आता है और वास्तव में व्याख्या करने और उस का पालन करने के लिए योजना पक्ष की तरह है, जिसे कवर किया जाना चाहिए," वोल्क ने कहा।
3। इनकार से अलग छीलें
यदि आपको कवरेज से वंचित कर दिया गया है, तो आपको यह जानना होगा कि क्यों। स्वास्थ्य बीमा कंपनियों को हर इनकार की व्याख्या करने की आवश्यकता होती है। इनकार पत्र या लाभों के आपके स्पष्टीकरण को कारण बताना चाहिए, जो एक कवरेज बहिष्करण, गलत कोडिंग, या एक दृढ़ संकल्प हो सकता है कि सेवा को चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं माना गया था। फॉलो करें और इनकार और उपयोग किए गए मानदंडों के बारे में विशिष्ट विवरण के लिए पूछें, और लाभों की व्याख्या का अनुरोध करें। फिर अपील का निर्माण करने के लिए उस जानकारी का उपयोग करें, इनकार के कारण को संबोधित करना सुनिश्चित करें।
4। अपील दायर करें
जानने के लिए कुछ कदम हैं, लेकिन आपको उनका पता लगाने के लिए वकील होने की ज़रूरत नहीं है। आमतौर पर भरने के लिए एक अपील फॉर्म होता है। अपने बीमाकर्ता की वेबसाइट पर जाएँ, लाभों के अपने स्पष्टीकरण की जांच करें, या अपने बीमाकर्ता को कॉल करें और पूछें कि कैसे शुरू करें।
प्रक्रिया में आम तौर पर एक पत्र लिखना शामिल होता है, जिसमें कहा गया है कि आप इनकार से असहमत क्यों हैं। किसी भी मेडिकल रिकॉर्ड या परीक्षण के परिणामों को शामिल करें जो आपके मामले का समर्थन करते हैं और संघीय दिशानिर्देशों की एक प्रति जो देखभाल दिखाते हैं, एक कवर, निवारक सेवा है। यदि आप कर सकते हैं, तो अपने चिकित्सक से यह बताते हुए एक पत्र लिखने के लिए कहें कि सेवा निवारक और आवश्यक क्यों है।
आपकी बीमा कंपनी के पास आपके राज्य और स्वास्थ्य योजना के आधार पर जवाब देने के लिए 30 से 60 दिन हैं। यदि आपकी अपील से इनकार कर दिया जाता है, तो फिर से प्रयास करें। कुछ लोग दूसरे गो-राउंड पर जीतते हैं।
यदि आपकी अपील को दूसरी बार अस्वीकार कर दिया जाता है, तो आप बाहरी चिकित्सा समीक्षा का अनुरोध कर सकते हैं। उस प्रक्रिया का नेतृत्व एक चिकित्सा पेशेवर द्वारा किया जाता है, जो एक निष्पक्ष निर्णय लेने वाला है। उदाहरण के लिए, कैलिफोर्निया में, कई स्वास्थ्य योजनाएं प्रबंधित स्वास्थ्य देखभाल विभाग के अधिकार क्षेत्र में आती हैं।
"2023 में, 72% स्वास्थ्य योजना के सदस्य जो हमारे पास आए और एक स्वतंत्र चिकित्सा समीक्षा दायर की, उन्होंने उस सेवा को प्राप्त किया जो उन्होंने अनुरोध किया था," मैरी वतनबे ने कहा, जो विभाग का नेतृत्व करती है।
समय सीमा को ध्यान में रखें। आपको लाभ के स्पष्टीकरण पर कितना समय होना चाहिए। बाहरी समीक्षक के फैसले को स्वीकार करने के लिए आपके बीमाकर्ता को कानून की आवश्यकता होती है।
अपील शुरू करने या बाहरी समीक्षा के लिए पूछने में अधिक सहायता के लिए, HealthCare.gov या अपने राज्य बीमा विभाग पर जाएं।
5। मदद के लिए मानव संसाधन पूछें
यदि आपको अपनी नौकरी के माध्यम से कवरेज मिलता है और आप बाधाओं को मार रहे हैं, तो अपने मानव संसाधन विभाग को ईमेल करने पर विचार करें। एचआर लोगों के पास बीमा कंपनियों के साथ संपर्क है जो आप नहीं करते हैं और आपको अपने बीमा कार्ड के पीछे 800 नंबर पर कुछ कॉल बचा सकते हैं। कानूनी रूप से, एचआर मदद करने के लिए कोई बाध्यता नहीं है, और स्वास्थ्य सेवा को कवर करना आपके नियोक्ता के वित्तीय हित में नहीं हो सकता है। लेकिन बीमा अपील के लिए आपके द्वारा तैयार किए गए दस्तावेजों को भेजने से उन्हें बीमा कंपनी को एक और रूप लेने के लिए धक्का देने के लिए प्रेरित किया जा सकता है।
"लाभ की पेशकश करने वाले नियोक्ताओं का पूरा बिंदु एक ठोस कार्यबल को आकर्षित करना और बनाए रखना है, है ना?" वोल्क ने कहा।
रोंडा बकहोल्त्ज़ ने कहा कि अगली बार जब आपकी कंपनी अपनी स्वास्थ्य योजना के प्रसाद को संशोधित करती है, तो एचआर के लिए एक मामला बनाना एक रैंप हो सकता है। वह एक सलाहकार है जो मेडिकल बिलिंग पर व्यवसायों की सलाह देती है।
उन्होंने कहा कि उपभोक्ता यह देखने के लिए एक त्वरित ऑनलाइन खोज कर सकते हैं कि क्या उनके क्षेत्र में अन्य बड़ी बीमा कंपनियां स्वास्थ्य देखभाल सेवा को कवर करती हैं, जिनकी उन्हें आवश्यकता है। यह जानकारी आपको उत्तोलन दे सकती है, बकहोल्ट्ज़ ने कहा।
एचआर पर जाने से ड्यूशर की मदद मिली। आखिरकार उसके नियोक्ता ने कहा कि यह वर्तमान योजना वर्ष के लिए बेबी बेकहम के लिए सुनवाई परीक्षण की लागत को कवर करेगा। Deutscher के नियोक्ता के पास एक स्व-वित्त पोषित योजना है, जो कंपनियों को लाभ को अनुकूलित करने की क्षमता देता है। इसने अंततः सभी कर्मचारियों के लिए एक मानक लाभ के रूप में सुनवाई परीक्षण जोड़ने का निर्णय लिया।
"यह मेरे सिर के ऊपर लटके इस निरंतर बादल की तरह है, इसलिए इसके लिए अचानक उठा लिया गया, यह वास्तविक नहीं लगा। मैं भी पहले इस तरह से कुछ के लिए अपने एचआर पर नहीं गया था। मुझे यह भी नहीं पता था कि यह एक विकल्प था," जर्मन ने कहा।
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